一.术前常规：

1.评估患者一般状况、肿瘤分期、肝功能、残余肝体积。

2.影像学可切除标准：无肝外转移，无门静脉主干和下腔静脉癌栓，无弥漫多发病灶。如估计残余肝体积可能不足，则行CT肝体积测定。残余肝体积小于总体积30%的患者须行同侧门静脉栓塞以诱导对侧肝脏肥大。

3.ICG15清除率（如条件允许），大范围肝切除要求ICG15残余率小于14%，小范围肝切除则须小于22%。血肌酐<150 µmol/l。右叶巨大肿瘤累及膈肌者应查肺功能。

4.术前一天清淡饮食，口服磷酸钠盐肠道准备。无食管静脉曲张者术前插胃管。

5.麻醉诱导时，予以抗生素及质子泵抑制剂。

二.术中常规：

1.切口：上腹部反L型切口或双肋缘下切口。

2.术中超声常规应用：额外发现肿瘤，确定肿瘤与主要肝脏血管的解剖关系及浸润情况，确定切肝平面及无瘤切缘宽度。

3.主要切肝器械：ERBE电工作站，Biclamp钳联合电刀，必要时使用高压螺旋水刀或超声刀。缝合脉管采用Prolene线或钛夹夹闭。

4.残余肝脏保护：避免对肝脏长时间翻转、压迫；保护或重建主要肝静脉以减少肝脏淤血；第6、7段肿瘤切除时间歇性旋转肝脏显露IVC，类似Pringle法。

5.切肝过程中CVP保持低水平（<5mmHg ）以减少出血，一旦切肝完成，液体替代治疗则开始进行。

6.视具体情况决定肝血流阻断方式，Pringle法作为常规可选项。每次阻断20分钟，间歇开放5分钟，阻断间期应用激素，开放后如血压平稳则适当利尿。

7.止血方法：电凝、氩气刀、缝合止血。不做大块组织缝合。

8.胆漏的检查：干纱布覆盖压迫肝断面，必要时自胆囊管向胆总管注入稀释美兰（下段夹闭），以检查肝断面、肝门板及门蒂有无胆漏。肝静脉渗血处可用止血纱布外敷。

9.温盐水彻底冲洗腹腔，直至引流液清澈，视情况决定是否放置腹腔闭式低负压引流。

10.关腹：应用可吸收线连续缝合腹膜后冲洗切口。

三.术后处理：

1.伴有肝硬化及大范围肝切除的患者，术后入ICU或病房监护，注意液体平衡、氧饱和度及组织灌注，总体原则为限制性补液。

2.当患者处于液体潴留、低尿量及低血压状态时，应用小剂量肾上腺素而非进一步液体治疗。

3.酌情连续应用3天左右白蛋白及抗生素。

4.加强肺部护理，术后早期（24小时）拔除胃管并下床适度活动，以开塞露或乳果糖通便，应用振动排痰以减少肺不张及肺炎。

5.营养支持：术后24~48小时开始，持续5~7天；中心静脉导管给药；富含支链氨基酸、低剂量右旋糖、中长链脂肪乳；肠外营养同时静脉不给予其它药物以避免肝脏负担过重。肝功能良好者常规应用“全合一”卡文制剂。3~5天可过渡至经口营养。

6.糖尿病患者严格控制血糖（<8mmol /l）以减少感染。

7.乙肝患者如HBV-DNA阳性则应用核苷类药物治疗，如为多结节融合病灶或伴有子灶、有肉眼或微血管癌栓、术前AFP阳性且术后下降不满意者，符合上述任一条件则应在术后1~2个月内行TACE治疗。

四.术后随访：

1.建立随访团队并将结果录入数据库，第一年每月一次，如无复发则一年后每3个月一次随访检查。

2.术后第一年内，术后1月首次CT或MRI检查，此后每3~4个月重复；此后每6个月复查一次。

3.复发诊断基于典型的CT或MRI发现，必要时细针穿刺活检或PET-CT。

4.复发后治疗：

(1)再切除：解剖学上可以切除，残肝体积和功能良好。

(2)无法满足上述条件，视病灶位置及肝脏功能，采用化学栓塞、无水酒精注射、射频消融、高频超声聚焦。

(3)肝外复发病灶，如为单发且解剖学上可行，则予以再切除。

(4)多发肿瘤患者，仅在全身状况满意条件下行系统性化疗。

(5)肝功能不良但符合米兰标准者可选用肝移植治疗。